Мигрень: приступы пульсирующей головной боли, аура и доказательная профилактика

Клиническое резюме: Мигрень — это первичное хроническое нейроваскулярное заболевание головного мозга, характеризующееся приступами тяжелой пульсирующей односторонней боли длительностью от 4 до 72 часов, усиливающейся при движении и сопровождающейся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Лечение базируется на двух изолированных стратегиях: купирование приступа (селективные агонисты 5-HT1B/1D триптаны) и превентивная терапия при частых атаках (таргетные моноклональные антитела к CGRP — фреманезумаб/Аджови, эренумаб, а также ботулинотерапия).
Медицинский эксперт: Врач-невролог, цефалголог Гринберг П. И. Классификация: МКБ-10 (G43) · МКБ-11 (8A80) · ICHD-3 Дата проверки: 15 марта 2024 г.

Что такое мигрень и чем она отличается от обычной головной боли напряжения

Главное отличие мигрени от головной боли напряжения (ГБН) заключается в характере цефалгии и вегетативной коморбидности: мигренозная боль носит пульсирующий односторонний характер, лишает трудоспособности и критически усиливается от обычной физической активности, тогда как ГБН является сжимающей двусторонней болью легкой или умеренной интенсивности («каска» или «обруч»), не сопровождающейся тошнотой или рвотой.

В современной нейробиологии мигрень признана полигенным расстройством с дисфункцией сенсорной обработки информации в стволе мозга. Историческая сосудистая теория Гарольда Вольфа (предполагавшая, что боль вызвана механическим растяжением и пульсацией расширенных артерий) признана устаревшей. Первичным триггером является гипервозбудимость коры головного мозга и нейрогенное воспаление, развивающееся в результате активации тригемино-васкулярной системы (менингеальных волокон тройничного нерва).

Сравнительный клинический анализ первичных головных болей (критерии ICHD-3)
Клинический признак Мигрень (без ауры / с аурой) Головная боль напряжения (ГБН) Кластерная головная боль
Локализация Преимущественно односторонняя (у 60–70%), может быть диффузной Двусторонняя, диффузная («сжимающий обруч», «шлем») Строго односторонняя (глазница, надбровье, висок)
Характер боли Пульсирующая, дергающая, средней или высокой интенсивности Давящая, сжимающая, тупая, легкой или умеренной силы Сверлящая, жгучая, невыносимая, «разрывающая»
Влияние рутинной нагрузки Резко усиливает боль (пациент ищет покой в темной комнате) Не усиливает (пациент сохраняет способность выполнять работу) Вызывает психомоторное возбуждение (пациент мечется по комнате)
Сопутствующие симптомы Тошнота, рвота, выраженная фотофобия и фонофобия, осмофобия Отсутствуют; допустима изолированная свето- ИЛИ звукобоязнь Ипсилатеральные вегетативные знаки: слезотечение, ринорея, птоз, миоз
Длительность атаки 4 – 72 часа (без купирования) 30 минут – 7 суток 15 – 180 минут (сериями от 1 до 8 приступов в сутки)

МКБ-10 (G43) и МКБ-11 (8A80): диагностические критерии и классификация

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (ICD-11) мигрень закодирована рубрикой 8A80, а в МКБ-10 — кодом G43. Диагноз устанавливается исключительно клинически на основе критериев ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition); рутинные инструментальные методы (МРТ, ЭЭГ) требуются только для исключения вторичных цефалгий.

Критерии мигрени без ауры (ICHD-3 / ICD-11 8A80.0)

Для верификации диагноза требуется наличие в анамнезе не менее 5 приступов, отвечающих следующим параметрам:

  • Продолжительность головной боли от 4 до 72 часов (при отсутствии медикаментозного лечения или его неэффективности).
  • Головная боль имеет как минимум два из следующих четырех признаков:
    1. Односторонняя локализация;
    2. Пульсирующий характер;
    3. Умеренная или тяжелая интенсивность (нарушает или исключает повседневную активность);
    4. Ухудшение от рутинной физической нагрузки (ходьба, подъем по лестнице).
  • Во время приступа отмечается как минимум один из симптомов:
    1. Тошнота и/или рвота;
    2. Одновременное сочетание фотофобии (светобоязни) и фонофобии (звукобоязни).
  • Симптоматика не может быть лучше объяснена другим диагнозом из классификации ICHD-3.

Анатомия приступа: почему перед головной болью появляется аура

Мигренозная аура (ICD-11: 8A80.1) — это комплекс обратимых очаговых неврологических симптомов, возникающих за 5–60 минут до фазы боли, субстратом которых является корковая распространяющаяся депрессия (Cortical Spreading Depression, CSD) — медленно движущаяся (2–5 мм/мин) волна деполяризации нейронов и глии по коре полушарий, сопровождающаяся транзиторным олигогемическим снижением церебрального кровотока.

Клинические феномены ауры

  • Зрительная аура (наиболее частая, >90% случаев): начинается в центре поля зрения как мерцающая точка или слепое пятно (скотома), трансформирующееся в расширяющийся зигзагообразный светящийся контур (фортификационный спектр, тейхопсия). Нарушения полностью обратимы.
  • Сенсорная аура: парестезии по геми-типу, ощущение «ползания мурашек», медленно поднимающееся от кончиков пальцев руки через предплечье к половине лица и языка.
  • Речевая (афатическая) аура: затруднение подбора слов, дизартрия, парафазии длительностью до 60 минут.
Важное клиническое различие (TIA vs. Аура): При транзиторной ишемической атаке (ТИА) неврологический дефицит развивается внезапно («минус-симптомы»: выпадение зрения, паралич). При мигренозной ауре симптомы нарастают постепенно в течение 5–20 минут («плюс-симптомы»: мерцание, зигзаги, покалывание) и последовательно сменяют друг друга.

Купирование приступа: как правильно принимать триптаны и не допустить абузус (MOH)

Препаратами первой линии для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов мигрени являются триптаны (селективные агонисты 5-HT1B/1D рецепторов). Они избирательно подавляют высвобождение провоспалительных нейропептидов (CGRP, субстанции P) из окончаний тройничного нерва и констриктируют расширенные сосуды твердой мозговой оболочки.

Правила рационального приема триптанов

  1. Тайминг приема: Триптан принимается в первые 20–30 минут от начала головной боли. Принимать триптан на этапе зрительной ауры не рекомендуется: клинические исследования доказали неэффективность купирования боли до ее реального манифеста.
  2. Эскалация дозы: Если приступ купирован, но головная боль вернулась в течение 24 часов (возвратный приступ), допускается прием второй таблетки не ранее чем через 2 часа после первой. Если первая доза не оказала никакого эффекта, повторный прием того же триптана в течение этого приступа бесполезен.
  3. Комбинация с НПВП: Доказана синергичная эффективность одновременного приема триптана (например, суматриптана или золмитриптана) с напроксеном (500 мг), что снижает риск рецидива цефалгии.

Критерии риска абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли (MOH)

Чрезмерный прием препаратов для купирования парадоксально трансформирует эпизодическую мигрень в хроническую ежедневную форму. Согласно консенсусу EHF (European Headache Federation):

  • Триптаны, опиоиды, комбинированные анальгетики: лимит приема — не более 9 дней в месяц. Прием 10 и более дней в месяц на протяжении >3 месяцев ведет к формированию лекарственного абузуса (ICHD-3 код 8.2).
  • Простые анальгетики (парацетамол, НПВП): лимит приема — не более 14 дней в месяц.

Соматические противопоказания к триптанам: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный инфаркт миокарда, неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт или ТИА в анамнезе, периферический вазоспастический синдром, гемиплегическая мигрень. Назначение требует очного ЭКГ-контроля и оценки сосудистых рисков.

Революция в профилактике: антитела к CGRP (Аджови), ботулинотерапия и фармакотерапия

Профилактическая терапия показана при наличии 4 и более дней с мигренью в месяц, выраженной дезадаптации или неэффективности/противопоказаниях к триптанам. Золотым стандартом современной цефалгологии является таргетная блокада CGRP-пути гуманизированными моноклональными антителами, специфически связывающими лиганд CGRP или его рецептор.

1. Таргетные моноклональные антитела к CGRP

Фреманезумаб (Аджови / Ajovy): высокоселективное антитело (IgG2aΔa/κ), циркулирующее в системном русле без прохождения через гематоэнцефалический барьер, что обуславливает минимальный спектр побочных эффектов со стороны ЦНС. Связывает обе изоформы CGRP (α и β).

  • Режим дозирования: Подкожное введение 225 мг ежемесячно или 675 мг (3 инъекции одномоментно) один раз в квартал.
  • Клиническая эффективность: Снижает число мигренозных дней на 50–70% у большинства пациентов с хронической и резистентной эпизодической мигренью уже с первой недели применения.
  • Другие представители класса: Эренумаб (Имовиг — блокатор рецептора CGRP), Галканезумаб (Эмгалити — блокатор лиганда).

2. Ботулинотерапия хронической мигрени (Протокол PREEMPT)

Подкожное и внутримышечное введение онаботулотоксина А (Ботокс) по стандартизированному международному протоколу PREEMPT (155–195 ЕД в 31 точку фиксации в области мышц лба, висков, затылка, шеи и трапеции). Токсин блокирует ретроградный транспорт CGRP и субстанции P по С-волокнам, предотвращая сенситизацию тригеминального ядра. Применяется строго при хронической мигрени (≥15 дней головной боли в месяц, из которых ≥8 дней — мигренозные).

3. Классические препараты для базовой превентивной терапии

При недоступности таргетных биологических агентов гайдлайны AAN (American Academy of Neurology) и EHF рекомендуют группы первого выбора:

  • Бета-адреноблокаторы без ВСА (пропранолол, метопролол);
  • Антиконвульсанты (топирамат — с титрацией дозы во избежание когнитивных побочных явлений; вальпроевая кислота — строго противопоказана женщинам детородного возраста);
  • Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин).

Скрининг выраженности цефалгии: Валидированный тест ID Migraine™

Опросник ID Migraine (Lipton et al., 2003) — это клинически валидированный скрининговый инструмент первичного звена, обладающий чувствительностью 81% и специфичностью 75%. Инструмент позволяет оценить вероятность того, что ваши головные боли являются именно мигренью.

Опросник ID Migraine (оцените ваши симптомы за последние 3 месяца)

Ответьте на три вопроса, описывающих ваши приступы головной боли:

1. Снижалась ли ваша работоспособность, учеба или повседневная активность из-за головной боли хотя бы на один день за последние 3 месяца?
2. Сопровождалась ли головная боль тошнотой или дискомфортом в желудке?
3. Раздражал ли вас свет (было ли неприятно смотреть на свет) во время приступа головной боли?

Когда необходима экстренная медицинская помощь (Красные флаги SNOOP4)

Не всякая интенсивная боль является мигренью. При наличии хотя бы одного критерия из международного диагностического протокола SNOOP4 требуется немедленное исключение жизнеугрожающих вторичных причин цефалгии (субарахноидальное кровоизлияние, опухоль, диссекция артерий, синус-тромбоз, менингит).

Неврологические симптомы тревоги (вызов бригады 103):

  • Громоподобная головная боль (Thunderclap headache): внезапный взрывной приступ, достигающий экстремальной силы (10 из 10) менее чем за 1 минуту (абсолютный признак подозрения на разрыв аневризмы).
  • Системные симптомы (Systemic symptoms): цефалгия, сопровождающаяся высокой лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, спутанностью сознания, кожной сыпью.
  • Неврологический очаговый дефицит (Neurological deficit): асимметрия лица, слабость в руке или ноге, двоение в глазах, потеря зрения, не проходящие в течение 60 минут.
  • Пожилой возраст начала (Onset after 50 years): возникновение новой, нетипичной головной боли у лиц старше 50 лет (подозрение на височный артериит или объемное образование).
  • Прогрессирование или изменение паттерна (Pattern change): постоянное учащение и утяжеление приступов, появление боли при натуживании, кашле или чихании.
Вызвать экстренную помощь (103)

Как проходит консультация цефалголога / невролога

Прием врача-цефалголога (специалиста по головной боли) направлен на установление точного клинического фенотипа мигрени, дифференциацию со вторичными синдромами, анализ дневника головной боли и составление ступенчатого плана медикаментозного купирования и превенции.

  1. Детальный сбор анамнеза цефалгии: врач анализирует возраст дебюта, продолжительность атак, триггеры (гормональные колебания, стресс, сон, продукты), локализацию боли и семейный анамнез.
  2. Анализ лекарственного анамнеза: подсчитывается точное количество таблеток анальгетиков, триптанов и спазмолитиков, принимаемых в месяц, для исключения абузусного компонента.
  3. Неврологический осмотр: исследование черепно-мозговой иннервации, глазного дна (исключение застоя дисков зрительных нервов как признака внутричерепной гипертензии), координаторных проб и рефлекторной сферы.
  4. Инструментальный скрининг (строго по показаниям): назначение МРТ головного мозга в ангиорежиме требуется только при наличии критериев SNOOP4 или атипичной ауре.
  5. Формирование стратегии: пациент получает протокол купирования приступа (стратифицированный выбор дозировок триптанов и противорвотных) и, при показаниях, схему титрации профилактической терапии или график введения моноклональных антител (CGRP).

Стоимость и формат консультации в Киеве

Консультация цефалголога / невролога: ведение мигрени и подбор таргетной терапии

Индивидуальный подбор схем купирования приступов (триптаны), разработка протокола отмены при лекарственном абузусе, назначение моноклональных антител к CGRP (Аджови) и ботулинотерапии.

1 500 грн

Формат: Очный прием в клинике (г. Киев) или дистанционная телемедицинская видеоконсультация.

Продолжительность: 30 минут.

Записаться на консультацию

Часто задаваемые вопросы о мигрени

Мигрень — это первичное нейроваскулярное расстройство, связанное с активацией тройничного нерва и каскадным высвобождением CGRP, а не мышечный спазм или сужение артерий. Обычные анальгетики действуют на периферические циклооксигеназы и бессильны при центральной сенситизации ствола мозга. Кроме того, частый прием НПВП и комбинированных таблеток приводит к рикошетной абузусной головной боли.

Согласно руководствам Международного общества головной боли (IHS), триптан принимается строго в начале болевой фазы, а не во время ауры. Прием триптана в момент мерцания или онемения не предотвращает приступ и лишен клинического смысла, так как в фазе корковой депрессии механизм действия триптанов не активен.

Это терапия моноклональными антителами (фреманезумаб), которые связывают ключевой нейропептид мигрени CGRP. Препарат вводится подкожно шприц-ручкой 1 раз в месяц (225 мг) или раз в 3 месяца (675 мг). Терапевтический курс продолжается от 6 до 12 месяцев для закрепления клинической ремиссии и десенситизации ноцицептивных систем мозга.

Мигрень без ауры не ассоциирована с повышением риска цереброваскулярных катастроф. Однако мигрень с аурой признана умеренным независимым фактором риска ишемического инсульта, особенно у курящих женщин и пациенток, принимающих эстрогенсодержащие оральные контрацептивы. Поэтому пациенткам с аурой курение и прием комбинированных КОК категорически не рекомендуются.

Материал проверен медицинским специалистом

Гринберг Павел Исаакович — врач-невролог, цефалголог платформы HELPSY.

Клиническая специализация: дифференциальная диагностика краниофациальных болевых синдромов, подбор селективной фармакотерапии триптанами, ведение пациентов с лекарственно-индуцированной (абузусной) головной болью, протоколы превенции моноклональными антителами к CGRP и ботулинотерапия.

Редакционная политика платформы исключает публикацию непроверенных сведений и рекламу фармакотерапии без указания рисков и противопоказаний.

Источники и клинические рекомендации

  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia, 2018; 38(1): 1–211. https://ichd-3.org
  2. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed., ICD-11). Geneva: WHO, 2022. Category 8A80: Migraine. ICD-11 Browser: 8A80
  3. Sacco S., Amin F.M., Ashina M., et al. European Headache Federation (EHF) guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene-related peptide pathway for migraine prevention. The Journal of Headache and Pain, 2022; 23(1): 67. DOI: 10.1186/s10194-022-01431-x.
  4. American Headache Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2019; 59(1): 1–18. DOI: 10.1111/head.13456.
  5. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R., et al. A self-administered recognizer for depression and migraine in clinical practice: validating the ID Migraine™ tool. Neurology, 2003; 61(3): 375–382.
  6. Diener H.C., Holle D., Solbach K., Gaul C. Medication-overuse headache: risk factors, pathophysiology and management. Nature Reviews Neurology, 2016; 12(10): 575–583.